Mẫu bệnh án tâm thần

ĐẠI CƯƠNG.

Bạn đang xem: Mẫu bệnh án tâm thần

Các rối loạn tâm thần là những bệnh lí rất phức tạp, câu hỏi thăm khám cho những người bệnh gặp nhiều cực nhọc khăn. Những trở ngại đó là vì người căn bệnh thiếu đúng theo tác, vì bị bệnh làm tinh giảm nhận thức của người bệnh. Dường như còn các các cách thức thăm xét nghiệm khách quan nhằm chẩn đoán bệnh. Để việc thăm khám đạt công dụng tốt, buộc phải đạt được một số yêu cầu sau:

Phải có kiến thức và kỹ năng về y học tập chung, đặc biệt quan trọng nắm được những triệu chứng, những hội chứng rối loạn tâm thần, những bệnh tâm thần hay gặp.

Phải tôn trọng bạn bệnh, coi bạn bệnh chổ chính giữa thần tựa như những người căn bệnh khác, tránh số đông quan điểm, thái độ không đúng mực về căn bệnh tâm thần, tín đồ bệnh trung tâm thần.

Có nghệ thuật và phương pháp tiếp xúc giỏi với dịch nhân.

Khám bệnh tinh thần là buộc phải khám toàn vẹn để tránh quăng quật sót các bệnh lí cơ thể kèm theo. Có khi phải khám nhiều lần để có được chẩn đoán bao gồm xác.

Không chỉ thu thập các tin tức về bệnh sử, lịch sử từ trước trực tiếp từ bệnh dịch nhân ngoài ra phải mày mò thông qua các nguồn tứ liệu khác nhau như hồ sơ bệnh án của bệnh nhân, của bạn nhà, đồng nghiệp, y tế cơ quan, nhân viên bệnh viện,…

Nên tổ chức thăm khám cho người bị bệnh trong phòng yên tĩnh, đủ ánh sáng, trang trí 1-1 giản. Lúc khám cần phải có không khí thoải mái, làm bớt lo âu, stress cho bệnh dịch nhân bằng thái độ hoà nhã, tự ra mắt về bản thân và mục đích thăm khám. Trong vô số nhiều trường hợp việc động viên, lý giải hợp lí khi đi khám bệnh hoàn toàn có thể làm cho người bệnh cảm xúc bệnh của họ nhẹ đi, chúng ta yên tâm, tin cậy vào vấn đề thăm khám với điều trị, làm cho cho kết quả điều trị sẽ xuất sắc hơn.

Cần đảm bảo bình yên cho lương y khi khám bệnh, cửa ngõ phòng phải luôn luôn mở, tất cả người cung cấp kịp thời khi buộc phải thiết. Không có đồ vật có thể trở thành vũ khí tiến công của bệnh dịch nhân.

Khám với làm bệnh lý tâm thần.

Phần giấy tờ thủ tục hành chính: họ cùng tên, giới, nghề nghiệp, văn hoá, dân tộc, tôn giáo của căn bệnh nhân, địa chỉ, số smartphone khi buộc phải liên lạc, thời giờ khám cùng làm căn bệnh án.

Phần hỏi bệnh:Lí do vào viện:

Có những lí bởi đưa tín đồ bệnh mang lại khám bệnh dịch như kích động, đập phá, bã muốn chết; lắc đầu ăn; hoặc phần đa lần phàn nàn như bị theo dõi, bị hại, bị đầu độc, tiếng nói trong đầu…

Bệnh sử:

Có 2 nguồn báo tin về dịch sử của bệnh dịch nhân:

Thứ duy nhất là bệnh sử công ty quan: những thông tin do thiết yếu bệnh nhân trực tiếp cung cấp, có thể là lời kể, có thể là người bị bệnh tự ghi chép (nếu bệnh nhân không nói được) hoặc nên qua thông ngôn nếu người bệnh nói tiếng nước ngoài hoặc giờ dân tộc.Vì tín đồ bệnh bắt buộc phản ánh đúng đắn và vừa đủ những triệu chứng bệnh dịch và những xôn xao khác của họ nên ta buộc phải phải có khá nhiều nguồn tin tức khác để bổ sung cho phần đa lời đề cập của dịch nhân. Phần nhiều nguồn tin tức khác này được gọi là bệnh dịch sử khách hàng quan. Bệnh dịch sử rõ ràng là tất cả những tin tức thu được chưa hẳn do chủ yếu bệnh nhân trực tiếp cung cấp cho bọn chúng ta. Nguồn thông tin đó là từ hồ nước sơ bệnh án của tuyến đường trước gởi về; do phụ huynh hoặc anh chị, vợ chồng bệnh nhân cung cấp, quân y đơn vị chức năng hoặc bằng hữu đồng nghiệp,…

Cần lưu giữ ý: hầu như nguồn tin tức trên hoàn toàn có thể chính xác, tuy thế nó phụ thuộc vào vào ý hy vọng chủ quan lại của người tin báo nên bao gồm trường vừa lòng người cung cấp cố tình làm lệch lạc thông tin để ship hàng cho một mục tiêu nào đó. Ví dụ: để giấu căn bệnh thì họ sẽ nói không nhiều đi, ngược lại nhiều khi họ lại bịa ra triệu triệu chứng hoặc giả bệnh nhằm mục đích trốn tránh lao lý chẳng hạn .

Trong phần bệnh sử này, chúng ta cần khám phá bệnh ban đầu từ dịp nào, bệnh xuất hiện thêm đột ngột giỏi từ từ, bao gồm liên quan đến những yếu tố nào, căn bệnh tiến triển nặng dần lên xuất xắc là thành cơn. Khả năng lao động học tập của người bị bệnh bị tác động như gắng nào, những phi lý khác ở người mắc bệnh về thói quen, về sở thích, về côn trùng quan hệ với đa số người xung quanh, tính tình, tác phong,… tò mò bệnh nhân ăn uống uống như thế nào, ăn ít hay ăn nhiều, có không đồng ý món ăn uống nào không, bệnh dịch nhân có ngủ được không, gần như hành vi bất thường xảy ra trong đêm,… bệnh nhân đã được đi kiểm tra sức khỏe ở đâu, đã được làm những xét nghiệm gì, tác dụng xét nghiệm ra sao, người mắc bệnh đã được chẩn đoán là căn bệnh gì, đã có điều trị bởi thuốc gì, thời gian, liều lượng, công dụng điều trị ra sao. Bệnh sử của dịch nhân rất có thể kéo lâu năm vài ngày, vài tuần, thậm chí có thể vài năm, vày đó bọn họ phải nêu tình trạng bây giờ của căn bệnh nhân.

Tiền sử:

Tiền sử gia đình: phụ huynh đẻ, các bạn em ruột, trình độ chuyên môn học vấn, nghề nghiệp, sức khoẻ, những bệnh sẽ mắc phải nhất là các dịch thần kinh, vai trung phong thần, các bệnh di truyền, triệu chứng nhiễm độc, phụ thuộc vào chất. Ví như có tín đồ đã bị tiêu diệt cần tìm hiểu nguyên nhân và thời gian chết. Tìm hiểu về sức khoẻ của ông, bà nội ngoại, cô, dì, chú, bác bỏ và những người họ mặt hàng khác của dịch nhân.

Tiền sử bạn dạng thân: tình trạng sức khoẻ bệnh nhân hậu lúc phía bên trong bụng chị em (lúc có thai người chị em có bệnh gì không). Thời kỳ chu sinh như thế nào, trước vào và sau thời điểm sinh có bất thường gì không (đẻ thường xuyên hay bắt buộc can thiệp, can thiệp bằng phương pháp gì, đẻ ra bao gồm khóc không giỏi bị ngạt).

Tìm đọc quá trình cải tiến và phát triển tâm thần vận động, những bệnh quan trọng đặc biệt đã phạm phải từ bé dại đến lúc chúng ta khám bệnh:

Đối với nữ: tuổi bước đầu có kinh, chu kỳ, các biểu lộ tâm lí vào thời kỳ hành kinh.

Tuổi bước đầu đi học, hiệu quả học tập, lí do vứt học (hoàn cảnh ghê tế, kĩ năng tiếp thu kém, bệnh tật hay bị kỷ luật,…).

Các công việc và nghề nghiệp đã làm, kết quả, sự biến hóa việc làm, mối quan hệ với cung cấp trên, đồng nghiệp.

Thời gian nhập ngũ, xuất ngũ, triệu chứng sức khoẻ.

Các sở thích, các chuyển động đoàn thể cùng xã hội.

Tình trạng hôn nhân: độc thân, kết hôn, li thân, li hôn, goá bụa; số con.

Các yếu tố văn hoá tôn giáo có tác động đến lối sống, quan niệm về căn bệnh tâm thần.

Tình trạng sử dụng rượu, thuốc ngủ, dung dịch lá, ma túy, thời gian, con số và cách sử dụng, quá trình cai nghiện và kết quả, sự tác động đến các mối quan hệ nam nữ gia đình, làng mạc hội, câu hỏi làm, những biến bệnh về khung hình và trọng tâm thần.

Đặc điểm nhân cách, hành vi tạo rối, phòng đối xã hội và những vấn đề so với pháp luật.

Khám bệnh:Toàn thân:

Kiểm tra thể trạng, chiều cao, cân nặng, tình trạng da, niêm mạc, lông tóc móng; tất cả phù nài xuất tiết dưới da hay không, hạch nước ngoài vi như vậy nào, tất cả bướu gần kề hay không, nhiệt độ cơ thể,…

Tuần hoàn:

Kiểm tra mạch, ngày tiết áp, vị trí đập của mỏm tim, bao gồm rung miu giỏi không? diện đục tương đối của tim như thế nào? Nghe giờ đồng hồ tim T1, T2 có các tạp âm bệnh lí hay là không (tiếng thổi, giờ rung, tiếng rửa màng tim,…)?

Hô hấp:

Lồng ngực có cân đối hay không? Nhịp thở bao nhiêu lần/1 phút, có tình trạng nghẹt thở hay không? Sờ rung thanh, gõ diện đục, nghe rì rào phế truất nang, có những tiếng ral, tiếng thổi, tiếng cọ màng phổi… giỏi không?

Tiêu hoá:

Bụng bao gồm mềm hay không? có bị trướng hay bao gồm bị lõm lòng thuyền tuyệt không? gồm gõ đục vùng tốt không? các điểm khoa ngoại ấn bao gồm đau không. Gan lách có thông thường không? bao gồm sờ thấy không? từng nào cm dưới bờ sườn, diện đục tương đối như thế nào?

Tiết niệu:

Xem hố thận như vậy nào, những nghiệm pháp rung thận, chạm thận, bềnh bồng thận. Những điểm niệu quản giữa với dưới ấn bao gồm đau không? có cầu bọng đái hay không, tất cả tình trạng vô niệu hoặc thiểu niệu không?

Khám thần kinh:

Khám ý thức của bạn bệnh: bao gồm hôn mê hay không? Glasgow từng nào điểm?

Khám cảm giác: khám sự phản xạ gân xương, phản nghịch xạ dịch lí bó tháp và những phản xạ khác. Xét nghiệm vận động, thăm khám 12 đôi dây thần kinh sọ não. Khám hội triệu chứng màng não, hội chứng tiền đình, tè não… dinh dưỡng, cơ vòng.

Khám chổ chính giữa thần:

Quan sát: ngay từ giây trước tiên tiếp xúc bệnh nhân, họ cần quan tiếp giáp về người bệnh: thể trạng, dáng điệu, vẻ mặt vui bi thiết hay giận dữ, đầu tóc, quần áo, giày dép, vệ sinh cá nhân. Quan lại sát sẽ giúp đỡ cho câu hỏi tiếp cận và khám xét người bị bệnh đồng thời phát hiện những nguy hại tiềm ẩn rất có thể xảy ra. Ví dụ: căn bệnh nhân rất có thể tấn công thầy thuốc, quan trọng đặc biệt bệnh nhân gồm vũ khí hoặc những vật gian nguy khác.

Khảo gần kề ý thức: tại phần khám thần kinh chúng ta đã khẳng định bệnh nhân gồm hôn mê tuyệt không. Đa số người mắc bệnh tâm thần không trở nên rối loạn ý thức các có rối loạn định hướng, vì chưng vậy bọn họ phải điều tra năng lực định hướng của dịch nhân:

Định hướng bản thân:khả năng nhận biết thông tin về cá nhân: họ tên, tuổi, quê quán, nghề nghiệp, chỗ ở, phụ thân mẹ, anh, chị, em.

Năng lực triết lý không gian: khả năng nhận biết những vị trí, khoảng tầm cách, không gian, các địa điểm.

Năng lực triết lý thời gian: kỹ năng nhận biết ngày đêm, sáng chiều, ngày tháng,…

Năng lực lý thuyết môi ngôi trường xung quanh: tài năng nhận biết những người xung xung quanh như bác sĩ điều trị, y tá, hộ lí, những người dân bệnh cùng buồng.

Khảo cạnh bên cảm giác, tri giác:

Khám phân phát hiện những rối loạn cảm giác ở người bệnh như tăng cảm giác, bớt cảm giác, mất cảm giác, náo loạn cảm giác phiên bản thể.

Ảo tưởng tốt tri giác nhầm: thường gặp gỡ trong truyền nhiễm độc lúng túng cấp, sảng, TTPL,… ngơi nghỉ người thông thường có thể gặp gỡ ảo tưởng khi quá trình tri giác bị cản trở: thiếu ánh sáng, mệt nhọc mỏi, mệt mỏi cảm xúc,…

Ảo giác: cần xác định rõ nhiều loại ảo giác, xuất phát xuất phát, triệu chứng ý thức kèm theo. Chăm chú các ảo giác đặc trưng của TTPL như ảo thanh thản phẩm về hành vi, nhân bí quyết của dịch nhân, tiếng nói bàn thảo với nhau, ảo thanh đưa - sự chi phối cảm xúc và hành động của ảo giác nhất là ảo thị, ảo thanh mệnh lệnh, nạt doạ. Trong vô số bệnh nhân thực tổn có thể gặp gỡ ảo giác nên họ cần lưu giữ ý.

Khảo sát bốn duy:

Hình thức bốn duy: con số ngôn ngữ, nhịp nhanh hay chậm, tư duy phi tán hay bốn duy nghèo nàn, tứ duy lai nhai, định kiến, nói lạc đề, tứ duy ko liên quan, tư duy bị ngắt quãng, trả lời bên cạnh, sáng tạo ngôn ngữ, nói một mình, nói tay đôi, nói lặp lại, đáp lặp lại, nhại lời, cơn xung rượu cồn lời nói, nói hổ lốn, nói lắp, mất ngữ điệu vận động.

Nội dung tứ duy:

Định kiến: gồm định kiến giỏi không?Ám ảnh: ý tưởng ám ảnh, thấp thỏm ám ảnh, xu hướng hành vi ám ảnh.Hoang tưởng: chủ đề của hoang tưởng là gì, gồm tính khối hệ thống hay không? thời gian, tất cả sự chi phối của hoang tưởng mang lại hành vi của bệnh nhân hay không (như là khiến hấn, từ bỏ sát)? lưu ý các rối loạn đặc thù của TTPL: tứ duy bị áp đặt, bị đánh cắp, tư duy bị phát thanh, hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối - chủ đề hoang tưởng có phù hợp khí nhan sắc hay không?

Khảo ngay cạnh cảm xúc, tình cảm:cảm xúc biểu lộ qua đường nét mặt, giọng nói, hành vi, trầm cảm, hưng cảm, lo âu, cảm xúc thiếu hoà hợp, thu hẹp, cùn mòn, vô cảm xúc, xúc cảm 2 chiều. Ở người bệnh trầm cảm cần để ý sự bi quan, ngán nản, tuyệt vọng và ý tưởng phát minh tự tiếp giáp và kế hoạch của họ.

Khảo gần kề chú ý:đánh giá để ý thông qua tiếp xúc, vẻ mặt, thái độ, sự tiếp thụ và trả lời câu hỏi. Căn bệnh nhân gồm bị phân tán bởi các kích thích phía bên ngoài không, làm nghiệm pháp 100-7, bảng Shulte hoặc chạy thử Bourdon.

Khảo tiếp giáp trí nhớ:

Trí ghi nhớ gần: hỏi người mắc bệnh những sự kiện mới xảy ra.

Trí nhớ xa: ngày sinh, quá trình học tập, công tác, những sự kiện, ngày lễ,…

Bệnh nhân có bộc lộ quên thuận chiều, ngược chiều, quên toàn cục hay không.

Làm trắc nghiệm nhớ dãy số thuận chiều, ngược chiều, lưu giữ hình, ghi nhớ 10 từ…

Khảo sát trí tuệ:

Dựa vào tuổi, trình độ chuyên môn văn hoá.

Đối với con trẻ nhỏ, cần so sánh với trẻ cùng lứa tuổi đi học, coi xét kỹ năng học tập, chuyên môn văn hoá so với lứa tuổi.

Người ta hoàn toàn có thể sử dụng một trong những test trí tuệ. Con trẻ em hoàn toàn có thể sử dụng trắc nghiệm Gille của Pháp, trắc nghiệm trí thông minh Wechsler – WISC, trắc nghiệm trí tuệ

Raven màu. Trên 16 tuổi hoàn toàn có thể sử dụng trắc nghiệm Raven, trắc nghiệm trí tuệ Wechsler - WAIS.

Hành vi:

Dáng điệu, hành vi vô tổ chức, căng trương lực, dị kỳ, kích động, bồn chồn, bứt rứt, đi lại những hay im tĩnh. Bệnh nhân hợp tác, thân mật và gần gũi với bác sĩ hay dè dặt, tránh né, kháng đối, gây hấn.

Tìm hiểu dìm thức của người bệnh về bệnh của mình, nguyên nhân, nhu cầu điều trị.

Đánh giá những hoạt động bạn dạng năng của người bị bệnh về:

Ăn uống: ăn uống nhiều, ít, bao gồm cuồng ăn hay từ chối ăn, lắc đầu món gì xuất xắc tất cả, lí do.Tình dục: có xôn xao không? biểu hiện?
Có hành vi tự ngay cạnh không?Các cơ quan khác:

Khám mắt, tai - mũi - họng, răng - hàm - mặt, da liễu, sản phụ khoa…

KẾT LUẬN.

Tóm tắt bệnh dịch án:

Bệnh nhân, tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, vào viện ngày thiết bị mấy hoặc lần thiết bị mấy của bệnh.

Các hội chứng chính: từng hội chứng cần phải có một số triệu chứng tỏ hoạ.

Một số xét nghiệm đã có tác dụng có tác dụng liên quan trực tiếp cùng với chẩn đoán xác minh hoặc ko ủng hộ chẩn đoán.

Chẩn đoán:

Sơ bộ: hay là chẩn đoán hội chứng- bao gồm đủ điều kiện chẩn đoán bệnh.

Xác định: bệnh gì hoặc theo dõi bệnh gì.

Phân biệt.

Hướng xử trí:

Các xét nghiệm bắt buộc làm:

Thường qui: cách làm máu, ure, glucoza, creatinin, SGPT, SGOT, SGGT, xét nghiệm nước tiểu, điện tim, điện não, soi lòng mắt, X.quang sọ não, X.quang tim phổi.Các xét nghiệm khác: tùy thuộc vào bệnh nhân để chỉ định.

Các thuốc điều trị: nêu các thuốc yêu cầu dùng cho bệnh nhân.

Xem thêm: Chiều Nay Ăn Gì Nhỉ - Hôm Nay Ăn Gì Và 7 Menu Gợi Ý Cho Bạn

Các liệu pháp khác: EC, bơm khí não,…

Dự kiến:

Dự loài kiến về khó khăn, thuận lợi, số ngày điều trị, tài năng hồi phục lao động, học tập.

Bệnh trầm cảm trong những năm gần đây ngày càng tăng cao, khi sinh viên Y khoa, bác sĩ đa khoa đi thực tập lâm sàng sẽ gặp gỡ phải nhiều loại bệnh dịch án trong các số ấy có bệnh dịch án tinh thần trầm cảm hết sức đặc biệt.

Tin Tức Y Dược

I/HÀNH CHÍNH

1.Họ và tên bệnh dịch nhân: ĐÀM THỊ THANH MINH

2.Giới tính: Nữ

3.Tuổi: 25

4.Trình độ học tập vấn: Cao đẳng/Đại học

5.Tôn giáo: Không

6.Dân tộc: Kinh

7.Nghề nghiệp: nhân viên cấp dưới Văn phòng đơn vị nước

9.Người cung ứng thông tin: cha bệnh nhân và bệnh nhân

II/BỆNH SỬ

1.Lý do vào viện: ko chịu ăn uống.

2.Quá trình bệnh dịch lý:

bệnh khởi phát khoảng tầm ngày nhập viện 6 mon với biểu hiện mất ngủ đầu giấc (bn hay lên chóng đi ngủ 06-12h tối nhưng mang đến 3-4h sáng new ngủ được, thức dậy lúc 7h sáng, ko tỉnh giấc giữa cơn), vào ngày không có buồn ngủ, bn cảm giác đâu đầu âm ỉ. Dịch nhân nhà hàng kém, mất ngon miệng, không cảm thấy đói, sụt 8kg/6thang. Tiếp tục có xúc cảm buồn rầu, giỏi khóc, cảm thấy chậm rì rì hơn, ít nói, nói chậm hơn. Người mắc bệnh ít hoạt động, giảm hứng thú phát âm sách, nghịch thể thao, thao tác nhà như trước đó đây. Lộ diện ý nghĩ tự ti phiên bản thân (cảm thấy bế tắc về bạn dạng thân và một trong những người xung quanh). Giảm tập trung, chú ý, học tập sa sút.

3 tháng ngay gần đây, người mắc bệnh được gia đình đưa ra Huế để âu yếm tại nhà, tình trạng người mắc bệnh tiến triển nặng hơn: người bệnh ít tiếp xúc , bi ai nhiều, ít nói, có tương đối nhiều lúc hỏi cơ mà không trả lời, nhiều lúc cáu gắt vô cớ, mất ngủ vẫn tiếp diễn.

trong cả 3 ngày trước thời điểm ngày nhập viên, bệnh nhân hoàn toàn không chịu ẩm thực ăn uống gì, khung hình suy nhược, mệt mỏi. Bạn nhà lo ngại nên gửi vào viện:

Ghi nhận lúc vào viện:

-Mạch: 80 lần/phút cân nặng: 45kg

-Huyết áp:120/70 mm
Hg Chiều cao: 170cm

-Nhiệt độ:37 o
C BMI = 15,6

-Tần số thở: 18 lần/phút

Tâm thần:

-Biểu hiện nay chung: tỉnh táo apple tiếp xúc kém, hỏi bệnh nhân trả lời chậm.

-Năng lực định hướng: ko gian, thời gian, bản thân không rối loạn

-Hội chứng náo loạn ý thức: ko có

-Cảm xúc: trầm, buồn, khí nhan sắc giảm.

-Tri giác: không phát hiện tại ảo giác

-Tư duy

+Hình thức: không nói

+Nội dung: hoang tưởng bị hại

-Hành vi tác phong

+Hoạt động tất cả ý chí: bớt sút, vứt bê các bước học hành.

+Hoạt động bạn dạng năng: mất ngủ, nhà hàng ăn uống kém, nhịn ăn.

-Trí nhớ: bớt sút

-Trí năng: sút sút

-Chú ý: sút sút

Cơ quan liêu khác chưa phát hiện bất thường

Điều trị sinh sống nhà : không.

Thuốc khám chữa : Y sĩ/bác sĩ nên tham khảo đơn dung dịch cũ

-Diazepam 10mg/2ml x 01 ống ( sau chuyển hẳn qua Diazepam 5mg x 01vien/ngày)

-Glucoza 30% x 06 chai (10/06)

-Mg

Theo dõi diễn tiến chữa bệnh tại căn bệnh phòng :

– từ bỏ 10/06 mang lại 06/06 : người bệnh chống đôi ăn uống, uống thuốc, mất ngủ

– từ 12/06 mang lại 17/06 : tiếp xúc khó, ẩm thực kém, chịu đựng uống thuốc, mất ngủ, khí nhan sắc trầm.

– tự 18/06 mang lại 23/06 : tiếp xúc gồm hợp tác, hành vi tác phong tốt, ăn uống tạm , nhấn thức được điều trị, còn mất ngủ tuy vậy có giảm bớt (chủ yếu đuối là mất ngủ cuối giấc), khí sắc trầm, tự đàn dục, ước ao được giặt xống áo thay mẹ.

Điều trị trung tâm lý

-Liệu pháp âm thanh (18/06)

III/TIỀN SỬ

1.Tiền sử bản thân

-Con lắp thêm 3 trong một gia đình 4 con.

-Tình trạng hôn nhân: Độc thân

-Hiện tại đang sinh sống với tía mẹ, lúc tới trường thì sống cùng với các bạn ruột.

-Tính tình tử bé dại đến lớn: vui vẻ, hòa đồng, có các bạn bè, hiền đức lành, vâng lời, ưng ý đọc truyện đặc biệt là truyện ngôn tình, chơi thể thao, làm việc nhà. Mối quan hệ với cả nhà em vào nhà êm ấm tuy nhiên không quá thân thiết.

-Quá trình cải tiến và phát triển thể chất, trọng điểm thần: bình thường cho mang đến lúc phạt bệnh.

-Quá trình học tập tập làm việc

+Trước khi bệnh, học tập và thao tác bình thường, gần thời khắc phát bệnh có gặp mặt vấn đề về mặt tình cảm, cùng áp lực nặng nề học tập tăng dẫn mang đến sa sút học tập tập.

+Trong quá trình mắc bệnh: kỹ năng làm việc, sinh hoạt sụt giảm nhiều, bắt buộc bảo lưu kết quả học tập sinh sống trường.

2.Tiền sử gia đình

– không có bất kì ai từng mắc rối loạn tâm thần.

– mối quan hệ trong gia đình khá váy ấm. Tởm tế mái ấm gia đình ổn.

IV/THĂM KHÁM

1.Toàn thân

-Mạch: 80 lần/phút

-Huyết áp:060/70 mm
Hg

-Nhiệt độ:37 o
C

-Tần số thở: 19 lần/phút

-Tuyến liền kề không lớn

2.Tim mạch – hô hấp – Thận ngày tiết niệu –Cơ xương khớp: chưa phát hiện căn bệnh lý

Tiêu hóa:

– Ăn uống kém, không còn ngon miệng.

– 13 ngày chưa đại tiện.

– Đau bụng âm ỉ, có xúc cảm muốn đại tiện.

– Bụng mềm, ko chướng, gan lách không sờ thấy.

4.Thần kinh:

-Tỉnh táo, xúc tiếp tốt

-Không tất cả dấu thần tởm khu trú

5.Tâm thần:

5.1.Biểu hiện chung

– khoảng tầm ăn mặc, tóc tai gọn gàng.

– liên tiếp tự dọn dẹp và sắp xếp cá nhân.

5.2.Ý thức

Năng lực đinh hướng

-Không gian: biết được ở đâu

-Thời gian: hiểu rằng buổi nào

-Bản thân: biết được mình là ai

-Xung quanh: biết được mẹ là ai, sv là ai…

5.3.Cảm xúc

– cảm xúc ức chế : khí sắc sút ( ảm đạm rầu ủ rũ), mệt mỏi mỏi, không thấy hứng thú có tác dụng việc, mất một số trong những hứng thú cũ.

– Lo âu

5.4. Cảm giác và tri giác

– cảm giác bình thường, không có ảo giác

5.5.Tư duy

– Nói chậm

– Nói triệu tập vào chủ đề không rườm rà, ko tiếp tuyến, tự ngữ rộng rãi ,tư duy không xẩy ra ngắt quãng, không xung động, ko nói năng thô lỗ, tục tĩu.

– Hỏi vấn đáp đúng chủ đề, không nói lặp, không đáp lặp lại, ko nhại lời

– ngôn ngữ rõ ràng, phổ thông, ko bịa từ, không lếu láo độn, không loạn ngữ pháp

– không thấy sự sợ hãi hãi, không thấy hoang tưởng bị sợ ở căn bệnh nhân.

– bốn duy ức chế : tất cả tư tưởng từ bỏ ti, từ bỏ buộc tội.

5.6.Hoạt động

Hoạt động bao gồm ý chí

– đi lại ức chế : vẻ khía cạnh buồn, các giọng nói trầm, đối chọi điệu, dáng vẻ điệu nghèo nàn, cồn tác chậm, không nhiều nói, nói chậm, vẻ mặt tất cả chút biểu cảm.

Hoạt động bản năng

-Ăn uống kém.

5.7.Trí nhớ, trí tuệ

-Trí nhớ ngay lập tức: lặp lại tên bình thường

-Trí ghi nhớ gần: tái diễn được 3 tên dụng cụ không liên quan khoảng đó 5 phút

-Trí ghi nhớ xa: nhớ được một số trong những chuyện trong vượt khứ

V/CẬN LÂM SÀNG

-SGOT: 26.17 U/L

-SGPT: 12.64 U/L

-Giảm đồng bộ, ưu nỗ lực nhip beta.

-Bình thường

-Nhịp xoang 79 lần/phút

-PR ngắn. ST dẹt

-Trục trung gian

Beck TC : 15 → trầm cảm vừa

– PSQI : 18 ➔ RL giấc ngủ nặng

A1: Tôi cảm thấy muộn phiền hoặc buồn bã

B0: tôi chẳng có chuyện gì đặc biệt quan trọng để phải bi quan và tuyệt vọng hoặc bi lụy đối với tương lai

C1:Tôi có cảm tưởng rằng tôi đã thất bại trong cuộc sống của bản thân mình nhiều rộng so với đa phần mọi fan xung quanh

D1:Tôi ko thấy say mê thú dễ chịu và thoải mái với hoàn cảnh xung quanh

E1 Tôi cảm xúc mình xấu xa tồi tệ gần như thường xuyên

F0 : Tôi không cảm thấy thất vọng về phiên bản thân mình

G1: tôi có cảm hứng chán sống

H0: tôi vẫn còn suy nghĩ người khác

I1: tôi cố gắng tránh phải ra quyết định 1 quá trình nào đó

J2: tôi cảm thấy có 1 sự đổi khác thường xuyên về hiệ tượng cơ thể mình với nó khiến cho tôi có vẻ xấu xí, vô duyên

K2: tôi phải cố gắng rất nhiều để triển khai dù là bất cứ việc gì

L3: tôi hoàn toàn không thề làm bất kể việc nhỏ dại nào

M2: bây giờ tôi ăn thấy nhát ngon miệng rộng so với trước đó rất nhiều

8.Thang điểm tấn công giá chất lượng giất ngủ PITTSBURGH, vào thời điểm tháng qua:

1/ giờ đi ngủ hay là 23h

2/ số phút chợp mắt thường là 2 h

3/ tiếng thức giâc thường là 6h

4/ khoảng thời gian ngủ được mỗi tối thường là 3-4h

VI/TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN

1.TÓM TẮT (dựa vào những mục trên, chúng ta y sĩ nhiều khoa vẫn tóm tắt nội dung bệnh tật gọn cùng đủ tin tức theo ý của bạn dạng thân)

Bệnh nhân nữ đôi mươi tuổi khởi bệnh một vài đây 6 mon với một số dấu hiệu mất ngủ, giảm khí sắc, siêu thị kém, gần đây tình trạng bệnh nguy kịch hơn, ko chịu ẩm thực ăn uống nên vào viện. Qua khám lâm sàng và cận lâm sàng kết hợp hỏi tiển sử em rút ra một trong những hội chứng và dấu triệu chứng sau:

Hội chứng náo loạn trầm cảm:

– xúc cảm ức chế

– tư duy ức chế

– vận chuyển ức chế

– một vài dấu hiệu kết hợp: mệt mỏi mỏi, đau đầu, táo apple bón, ốm ốm, mất ngủ, lo âu

Test trắc nghiệm chổ chính giữa lý: trầm cảm vừa

Test review giấc ngủ : RL giấc ngủ nặng

=>CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: rối loạn Trầm cảm

2.BIỆN LUẬN

2.1.Chẩn đoán bệnh dịch (Theo tiêu chuẩn ICD-10)

Về triệu chứng: – bệnh dịch nhân có cả 3 vệt hiệu đặc trưng gồm: khí sắc trầm, mất đầy đủ quan tâm, say đắm thú, giảm tích điện dẫn cho tăng mệt mỏi và bớt hoạt động.

– tất cả 5/7 tín hiệu phổ biến

– 2/5 tc ở mức độ nặng: Không nạp năng lượng uống, mất ngủ cuối giấc.

Về thời gian: kéo dãn 6 tháng.

Về tác động của bệnh: Bệnh nhân không thể liên tiếp sinh hoạt và làm việc được.

Vậy, chẩn đoán: Trầm cảm mức độ nặng được khẳng định theo tiêu chuẩn của ICD-10.

2.5.Chẩn đoán phân biệt

-Rối loạn phân liệt cảm xúc: không nghĩ đến ở người bị bệnh do không tồn tại một số biểu thị của loạn thần đặc thù trong TTPL như ảo thanh lời nói, hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng kì quái…

– một số trong những dấu hiệu âm thế của TTPL: không nghĩ đến do biểu lộ cảm xúc ở căn bệnh nhân không hẳn là bang quan, cúng ơ, vô cảm giống như một số tc(-) của TTPL nhưng là cảm hứng buồn rầu, ngán nản, kèm một số trong những ý suy nghĩ tiêu cực.

2.4.Chẩn đoán nguyên nhân

Cho tới thời điểm hiện nay , rất có thể khẳng định trầm tính ở người mắc bệnh là nguyên phát chứ không phải là 1 bệnh lý tâm thần nào khác bao gồm trầm cảm kèm theo do người bệnh không có biểu hiện của một trong những rối loạn tinh thần nào khác bên cạnh trầm cảm.

Trầm cảm ở dịch nhân lý do do gốc rễ tâm vì sao có thanh lịch chấn tâm lý về phương diện tình cảm ví dụ từ bên ngoài tác động lên. Rõ ràng bệnh nhân có sự việc trong chuyện tình yêu cần được phân tách sẻ, tuy vậy gia đình, fan thân không hiểu biết nhiều được tâm tư của căn bệnh nhân, chỉ khuyên nhủ bảo một trong những điều bao gồm phần hơi cứng nhắc, hơn nữa bệnh nhân bệnh dịch nhân trước đó sống hiền từ lại tốt đọc các truyện tình yêu phi thực tế nên dễ tất cả cái nhìn sai lệch về tình yêu. Cho nên bệnh nhân càng dễ dàng cảm thấy thất vọng về bạn dạng thân và một trong những người xung quanh, dẫn đến buồn rầu, sinh sống thu mình lại.

2.5 Biện luận điều trị:

– Điều trị bằng tư tưởng liệu pháp là công ty yếu, tuy nhiên, tình trạng xôn xao giấc ngủ của người bị bệnh nặng nại nên bắt buộc điều trị thuốc an thần, kết hợp thêm thuốc chống trầm cảm, chỉnh khí sắc. Ngoài ra cần cung cấp về mặt dinh dưỡng tránh để người bị bệnh suy kiệt.

– Về phương pháp tâm lý, cần có sự thúc đẩy giữa dịch nhân, mái ấm gia đình và bác sĩ trị liệu, phương pháp tương tác cá thể và biện pháp nhận thức hành vi giúp bệnh nhân hiểu rõ, giải quyết và xử lý được phần nào một số trong những vấn đề rắc rối trong dục tình cá nhân, giúp bệnh dịch nhân nhận ra và sửa chữa một số niềm tin lệch lạc, một số hành vi kém say mê nghi nhằm từ đó đổi khác tâm trạng, cải thiện triệu chứng.

3.CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG:

Trầm cảm mức độ nặng do căn nguyên tâm lý

VII.ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

-Diazepam 5mg x 01 viên (20h)

-Amitryptyline 25mg x 03 viên ( 8h-20h)

-Olanzapine 10mg x 01 viên (20h)

-Magiesium B6 x 02 viên ( 8h-20h)

VIII/TIÊN LƯỢNG

1.Tiên lượng gần: Tốt

Đáp ứng điều trị: ẩm thực được, giảm mất ngủ, hoạt bát hơn, tuân hành điều trị, không hề cảm thấy lo âu, căng thẳng, tuy vậy khí nhan sắc còn trầm, buồn.

2.Tiên lượng xa: Tốt

Nếu rất có thể giúp người mắc bệnh vượt qua sang trọng chấn tâm lý thì một số trong những dấu hiệu trầm cảm trả toàn rất có thể biến mất.

Bệnh nhân là nữ, new mắc ít nói lần đầu, cuộc sống công việc của người bị bệnh trước đây nhìn tổng thể là tốt.

Bệnh nhân tuy được chẩn đoán là trầm cảm mức độ nặng nhưng lại qua điều trị thấy đáp ứng nhu cầu tốt, một vài dấu hiệu nặng trước đây như mất ngủ, chán nạp năng lượng có vệt hiệu xuất sắc lên.

IX/DỰ PHÒNG

Tăng cường một số trong những hoạt động vui chơi giải trí giải trí, hòa nhập xã hội tuy nhiên nên cho dịch nhân dứt tạm thời các bước học tập lại nhằm tránh căng thẳng, lo âu.